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Règlement du sinistre

Que paie l'assureur en cas d'accident du travail accepté ?

L'assureur paie une indemnité en cas de: frais médicaux et pharmaceutiques; frais de déplacement; incapacité de travail temporaire; incapacité de travail permanente; décès.

Dernière mise à jour le 14 février 2022

En cas d'accident du travail accepté, l'assureur assure le paiement ou le remboursement des frais suivants :

Les frais médicaux et pharmaceutiques

L'assureur rembourse les frais médicaux liés à l'accident du travail.

Le remboursement est réalisé sur la base du “tarif INAMI” (le tarif de l'assurance maladie-invalidité). Les suppléments restent à charge de la victime.

Exemple

Consultation d'un spécialiste = 23,15 EUR selon le tarif INAMI. Si le spécialiste demande 23,15, la victime est entièrement remboursée.Si en revanche, il facture 30 EUR, la victime est remboursée de 23,15 EUR et doit prendre 6,85 EUR en charge.

Formalités

La victime ne doit pas payer d'avances pour les frais. Si elle fait savoir qu'il s'agit d'un accident du travail, l'organisme enverra directement la facture à l'assureur. Si la victime a payé elle-même les frais médicaux, elle doit faire parvenir les attestations ou factures originales à l'assureur.

Les frais de déplacement

Frais de déplacement de la victime

L'assureur rembourse les frais de déplacement effectués par la victime à la demande de l'assureur, du médecin-conseil ou du tribunal ou pour des raisons médicales.

Exemple d'une raison médicale: les déplacements vers le kinésithérapeute.

Montant et formalités

  • Transports en commun : La victime communique le titre de transport et la raison du déplacement à l'assureur qui rembourse ensuite le prix réel.
  • Autre moyen de transport : La victime communique à l'assureur la date du déplacement, le motif et le nombre de kilomètres parcourus.L'assureur rembourse 0,4090 EUR (en 2023) par km à condition que la distance aller- retour soit d'au moins 5 km.
  • Les déplacements particuliers, par exemple en taxi ou en ambulance : La victime demande au préalable l'autorisation de l'assureur qui remboursera le prix réel.

Frais de déplacement des membres de la famille de la victime

La victime séjourne à l'hôpital ? Dans ce cas, l'assureur rembourse les frais de déplacement de certains membres de la famille :

  • 1 voyage pour une hospitalisation de 2 à 7 jours
  • 1 voyage par période supplémentaire de 3 jours
  • 1 voyage par jour en cas de risque de décès

L'indemnité en cas d'incapacité de travail temporaire

L'assureur paie pour chaque jour civil une indemnité journalière à la victime qui est en incapacité de travail temporaire, et ce aux mêmes moments que le salaire habituel.

Pendant la période de salaire garanti, l'assureur paie l'indemnité à l'employeur.

Montant

L'indemnité journalière est égale à 90% du salaire journalier moyen de la victime. Ce salaire journalier moyen est son salaire de base divisé par 365.

Le salaire de base est une notion importante en matière d'accidents du travail :

  • La loi détermine un minimum et un maximum pour ce salaire de base. Pour 2023, il s'agit respectivement de 8.006,70 euros et 53.087,42 euros.
  • En cas d'incapacité de moins d'un mois, l'assureur applique un salaire de base simplifié.
  • Si l'incapacité se prolonge au-delà d'un mois, l'assureur calcule le salaire de base en détail. Le salaire au cours de l'année précédant l'accident est pris en compte. Ce salaire n'est cependant pas connu tout de suite. L'assureur paie dès lors provisoirement les indemnités sur la base du calcul simplifié. Dès que les données sont disponibles, tant la victime que l'employeur reçoivent une rectification.

L'indemnité journalière est soumise à l'ONSS (13,07%)et au précompte professionnel (11,11%).

Formalités

Les attestations d'incapacité du travailleur doivent être envoyées à votre assureur dès que possible.

L'assureur prend une décision quant à l'acceptation de l'incapacité de travail temporaire sur la base de l'avis de son médecin-conseil. En effet, un accident du travail accepté ne signifie pas que toutes les périodes d'incapacité sont automatiquement prises en charge.

Si l'assureur refuse l'incapacité, la victime tombe à charge de la mutualité.

La rente en cas d'incapacité de travail permanente

Décision

Au moment de la consolidation, le médecin-conseil de l'assureur peut décider que la victime est en incapacité de travail permanente. La consolidation est le constat posé par le médecin-conseil que l'état médical de la victime n'est plus susceptible d'évoluer après une date donnée. Les chances amoindries de la victime sur le marché de l'emploi déterminent le degré de l'incapacité de travail permanente.

Règlement

Le règlement du sinistre se déroule en trois phases :

Phase 1 : L'allocation provisoire à partir de la date de consolidation

L'assureur paie une allocation provisoire en fonction de la décision du médecin-conseil.

L'assureur et la victime déterminent le degré de l'incapacité de travail permanente et l'indemnité y afférente dans un “accord-indemnité” que doit approuver Fedris.L'approbation de Fedris s'appelle “l'entérinement”.

Si les parties ne peuvent aboutir à un accord ou si Fedris refuse d'entériner l'accord, le Tribunal du travail tranchera le litige.

Phase 2 : L'allocation à partir du début du délai de révision

L'entérinement ou la décision judiciaire définitive fait courir le délai de révision de trois ans.

Au cours de cette période, les parties peuvent demander une révision du degré d'incapacité de travail permanente si l'état médical s'améliore ou s'aggrave.

Phase 3 : La rente à partir de l'expiration du délai de révision

L'allocation est convertie en une rente viagère et est à présent définitive. L'état de la victime s'aggrave-t-il encore après le délai de révision ? Dans certains cas la victime a droit à une allocation d'aggravation.

La victime souffrant d'une incapacité de travail permanente de plus de 19 % peut demander de recevoir 1/3 de sa rente sous forme de capital. La décision appartient toutefois au juge.

La rente et certains frais en cas décès

L’assureur paie les frais funéraires à la personne qui a payé les frais funéraires. 

L’indemnisation est calculée comme suit : (salaire de base victime x 30)/ 365

En outre, certains bénéficiaires ont droit à une rente. Ces bénéficiaires sont généralement les personnes qui dépendaient du salaire du défunt et sont appelés les ayants droit. La rente peut être temporaire ou à vie et dépend de certaines conditions selon le type de bénéficiaire. 

Il peut s’agir du conjoint, du cohabitant légal, des enfants, des parents, des frères, des sœurs, des petits-enfants. 

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